Bảo hiểm y tế chi trả khám chữa bệnh đúng tuyến, mức hưởng năm 2019 như thế nào?

Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm được nhà nước đứng ra tổ chức không vì mục đích lợi nhuận mà nhằm để chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đảm bảo an sinh xã hội. Phần lớn những người lao động tại các tổ chức, học sinh, sinh viên, đối tượng thuộc diện chính sách xã hội đều có quyền lợi hoặc bị yêu cầu bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế, tuy nhiên, ít ai biết những tác dụng to lớn của loại hình bảo hiểm này.

Trong những phân tích dưới đây, chúng tôi sẽ đề cập đến quyền lợi của người bệnh được Bảo hiểm y tế chi trả khi khám chữa bệnh đúng tuyến cập nhật đến tháng 4 năm 2019 nhằm giúp các bạn có sự nhìn nhận một cách sâu sắc hơn.

Quyền lợi chi trả đúng tuyến năm 2019 của Bảo hiểm y tế

I. Mức hưởng khi điều trị khám chữa bệnh đúng tuyến thông thường

Đối với việc điều trị khám chữa bệnh thông thường thuộc danh mục do Bộ y tế quy định, quyền lợi hưởng Bảo hiểm y tế được áp dụng theo khoản 1, điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Cụ thể:


II. Mức hưởng khi sử dụng đúng tuyến Dịch vụ Kỹ thuật cao, chi phí lớn

Mức hưởng Bảo hiểm y tế đúng tuyến khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được áp dụng theo quy định tại điểm b khoản 1 của Công văn số 4996/BHXH-BHYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Khi người tham gia BHYT khám, chữa bệnh sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao, chi phí lớn thuộc danh mục do Bộ y tế quy định thì được hưởng các quyền lợi như sau:


Một số lưu ý:

Phạm vi bảo hiểm y tế chi trả được quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH.

Danh mục dịch vụ kĩ thuật cao, chi phí lớn được quy định cụ thể tại Quyết định 36/2005/QĐ-BYT về việc Ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Mức lương cơ sở áp dụng tại thời điểm hiện tại theo Nghị định 72/2018/NĐ-CP mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang là 1.390.000 đồng/tháng.

>>> Đọc thêm:

Phân tích quyền lợi, mức hưởng Bảo hiểm y tế đúng tuyến năm 2019 qua ví dụ thực tế

Câu hỏi 1: Gia đình tôi thuộc hộ gia đình nghèo, nếu tôi đi viện điều trị Sốt xuất huyết đúng tuyến thì được bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?

Trả lời:

Trường hợp của bạn thuộc điều trị và khám chữa bệnh thông thường  bạn thuộc nhóm người thuộc hộ gia đình nghèo nên sẽ được Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị khám chữa bệnh thông thường thuộc danh mục do Bộ y tế quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH. Phần chi phí còn lại không thuộc danh mục sẽ do bạn tự chi trả.

Câu hỏi 2: Người nhà tôi là nhân viên văn phòng đang sắp tiến hành một cuộc phẫu thuật thuộc danh mục dịch vụ kĩ thuật cao, chi phí lớn tại Bệnh viện Bạch Mai, tổng kinh phí dự kiến hơn 100 triệu đồng, có Bảo hiểm y tế đúng tuyến. Vậy người nhà tôi sẽ được chi trả bao nhiêu tiền/ lần điều trị này?

Trả lời:

Trường hợp của người nhà bạn là người lao động khi sử dụng Dịch vụ Kỹ thuật cao, chi phí lớn thuộc đối tượng khác.

Tức là được hưởng quyền lợi: 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành (Tương đương: 55,600,000 VNĐ) cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn.

Kết luận: số tiền bảo hiểm y tế chi trả tối đa: 55.6 triệu đồng, số tiền còn lại bệnh nhân tự chi trả.

Câu hỏi 3: Con trai tôi 3 tuổi bị mắc bệnh tim bẩm sinh. Tổng chi phí theo thông báo của bệnh viện là 232 triệu đồng nhưng bảo hiểm y tế chỉ chi trả 70 triệu đồng. Tôi thấy thắc mắc vì theo quy định của luật bảo hiểm y tế, trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến?

Trả lời:

Theo quy định thì dù là khám chữa bệnh thông thường hay sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, trẻ em dưới 6 tuổi đều được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh thuộc danh mục do Bộ y tế quy định nếu khám chữa bệnh đúng tuyến.

Trường hợp của con bạn: 70 triệu đồng chi phí thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm y tế chi trả quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH, phần còn lại nằm ngoài danh mục nên gia đình phải tự chi trả.

Kết luận: Bảo hiểm y tế chỉ chi trả các chi phí thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm y tế chi trả quy định tại Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH.

Câu hỏi 4: Tôi là người lao động hiện đang điều trị ung thư theo chính sách của bảo hiểm y tế đúng tuyến. Vậy tôi được hưởng những quyền lợi như thế nào? Xin hỏi thêm về số liệu chi trả thực tế hiện nay?

Trả lời:

Người lao động có tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm Đối tượng khác. Nếu điều trị khám chữa bệnh thông thường thì được chi trả 80% chi phí thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm chi trả, nếu sử dụng Dịch vụ Kỹ thuật cao, chi phí lớn thì được chi trả 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành (Tương đương: 55,600,000 VNĐ) cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn.

Cụ thể thực tế:

Chi phí hóa trị trung bình từ 14 -16 triệu đồng/ đợt hóa trị. (Được bảo hiểm chi trả 80% chi phí thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm)

Chi phí xạ trị trung bình 26 triệu đồng/ liệu trình. (Được bảo hiểm chi trả 80% chi phí thuộc phạm vi quỹ bảo hiểm)

Các liệu pháp mới như liệu pháp tế bào miễn dịch ung thư 800 triệu – 2.1 tỷ đồng (Không thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế)

Chi phí thuốc men: chi phí thuốc điều trị ung thư rất đắt đỏ, vì vậy, một số loại thuốc điều trị ung thư như doxorubicin, erlotinib, gefitinib, sorafenib trước đây được BHYT chi trả với tỷ lệ 100% nay giảm xuống 50%. (doxorubicin giá hơn 5 triệu đồng một lọ với liều điều trị 4 lọ mỗi ngày). Ngoài ra một số loại thuốc mới chưa có trong danh mục chi trả của quỹ BHYT.

Theo thống kê của Bệnh viện K (Hà Nội): chi phí điều trị đối với một bệnh nhân ung thư giao động trung bình khoảng 176 triệu đồng/năm, trong đó (BHYT) chi trả khoảng 51,87 triệu đồng (chiếm 29,3% chi phí).

>>> Để khắc phục khuyết điểm của Bảo hiểm y tế, thẻ chăm sóc sức khỏe Manulife ra đời với hạn mức chi trả lớn, không giới hạn bệnh viện chi trả.

Ưu nhược điểm của Bảo hiểm y tế đúng tuyến năm 2019

Qua những ví dụ trên, chúng ta có thể rút ra được những ưu nhược điểm của loại hình Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến như sau:

Ưu điểm: Chi phí rẻ giúp cho bảo hiểm y tế phù hợp với đại đa số người dân, đặc biệt là việc cấp phát miễn phí BHYT cho các đối tượng chính sách như: gia đình thuộc hộ nghèo khó, dân tộc thiểu số…. Với mức tham gia BHYT tự nguyện là khoảng 800 nghìn đồng/năm, BHYT cũng là lựa chọn phù hợp với thu nhập của người dân Việt Nam hiện nay.

Nhược điểm: Chính vì mức phí tham gia rẻ nên quyền lợi hỗ trợ của Bảo hiểm y tế còn chưa cao. Danh mục phạm vi chi trả của quỹ BHYT còn thấp khiến cho sự hỗ trợ của BHYT chỉ mới chiếm một phần nhỏ trong tổng chi phí điều trị, đặc biệt là khi phải thực hiện ca phẫu thuật dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn hay điều trị ung thư…. Bên cạnh đó là việc yêu cầu khám chữa bệnh đúng tuyến và chất lượng phục vụ của Đơn vị y tế đối với chính sách Bảo hiểm y tế còn nhiều bất cập là rào cản cho nhiều bệnh nhân khi có nhu cầu khám chữa bệnh.

Rõ ràng, bảo hiểm y tế là một chính sách của nhà nước vô cùng quan trọng đối với người dân trong việc hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh, tuy rằng vẫn còn nhiều nhược điểm cần phải giải quyết. Vì vậy, để có thể hỗ trợ nhiều hơn về chi phí khám chữa bệnh, dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng, không yêu cầu đúng tuyến, bạn có thể tham khảo thêm các dòng sản phẩm bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm nhân thọ với đầy đủ các quyền lợi chữa trị bệnh thông thường, bệnh hiểm nghèo trên thị trường hiện nay.

Đức Hiền – Wikitaichinh

>>> Tìm hiểu thêm sản phẩm Bảo hiểm đầy đủ quyền lợi chăm sóc sức khỏe, bệnh hiểm nghèo Manulife – Gia đình tôi yêu để lựa chọn cho mình một giải pháp phù hợp.

2 thoughts on “Bảo hiểm y tế chi trả khám chữa bệnh đúng tuyến, mức hưởng năm 2019 như thế nào?

  1. Vũ thị minh says:

    Bố Tôi là thương binh được hưởng 100% bảo hiểm y tế. Không may bị Ung thư Trực tràng phải phẫu thuật và điều trị thì được chi trả như thế nao?

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

%d bloggers like this: